On-line sifariş

Aşağıdakı formanı dolduraraq Tibbi Səfirlikdən “DİPLOMAT” endirim kartını sifariş edə bilərsiniz.

Ulduzla işarə olunan xanalar mütləqdir.

Adınız, soyadınız, atanın adı (kartda görmək istədiyiniz kimi)*:

Doğum tarixi (GÜN/AY/İL)*:

Cinsiniz:

Ünvan:

Əlaqə telefonu*:

Mobil telefon:

E-mail:

Bizim barədə məlumatı haradan almısınız?

Təhlükəsizlik kodu*: captcha